Fragebogen Kinder | Nicole Gollan - bunt und einzigartig

Fragebogen frühkindliche Reflexe (Kinder)

Wenn du dich für eine Reflextherapie für dein Kind interessierst, hilft mir die Auswertung dieses Fragebogens dabei, mögliche Ursachen für die von dir erkannten Symptome zu erkennen. Bitte nimm dir fünf Minuten Zeit und fülle die folgenden Seiten des Fragebogen (ja/nein) aus.

Wenn Sie ein Mensch sind, lassen Sie dieses Feld leer.

Seite 1

Hattest du während der Schwangerschaft gesundheitliche oder persönliche Probleme? *

Nein

Musstest du während der Schwangerschaft lange liegen? *

Nein

Gab es Schwierigkeiten bei der Geburt? (Zange, Saugglocke, Nabelschnur um den Hals des Kindes) *

Nein

Wurde dein Kind zu früh geboren? *

Nein

Gab es einen Notkaiserschnitt? *

Nein

Wurde dein Kind durch einen Wunschkaiserschnitt geboren? *

Nein

War der Geburtsvorgang ungewöhnlich lang oder kurz? *

Nein

Gab es wehenfördernde oder wehenhemmende Maßnahmen? *

Nein

Seite 2

War die Geburt eine Beckenendlage? *

Nein

Lag dein Kind in den ersten Monaten überwiegend auf dem Rücken? *

Nein

Steht dein Kind oft mit nach innen gedrehten Füßen da? *

Nein

Ist dein Kind übergebührlich empfindlich auf Geräusche? *

Nein

Ist dein Kind übergebührlich empfindlich auf Licht / Helligkeit? *

Nein

Ist dein Kind übergebührlich empfindlich auf Berührung? *

Nein

Ist dein Kind überdurchschnittlich ängstlich? *

Nein

Leidet dein Kind unter Trennungsangst? *

Nein

Seite 3

Ist dein Kind schlecht im Diktat? *

Nein

mein Kind ist noch zu jung

Hat dein Kind Angst vor der Schule? (Bauchschmerzen, Übelkeit, etc.) *

Nein

mein Kind ist noch zu jung

Lernt dein Kind schlecht? *

Nein

mein Kind ist noch zu jung

Schreibt dein Kind zu langsam von der Tafel ab? *

Nein

mein Kind ist noch zu jung

Ermüdet dein Kind schnell beim Lesen? *

Nein

mein Kind ist noch zu jung

Liebt dein Kind Routine? *

Nein

Ist dein Kind leicht ablenkbar? *

Nein

Leidet dein Kind an Asthma, Allergien oder häufig an Infekten? *

Nein

Seite 4

Flüchtet sich dein Kind gerne in seine Fantasiewelt? *

Nein

Steht sich dein Kind häufig selbst im Weg, "bewegt" sich nicht? *

Nein

Ist dein Kind oft weinerlich? *

Nein

Kann sich dein Kind schlecht konzentrieren? *

Nein

Stützt dein Kind beim Sitzen am Tisch häufig den Kopf in eine oder beide Hände? *

Nein

Räkelt und streckt sich dein Kind häufig beim Sitzen (Kopf nach hinten - Beine nach vorne)? *

Nein

Hat dein Kind Gleichgewichtsprobleme? *

Nein

Hat dein Kind Schwierigkeiten von der Tafel abzuschreiben? *

Nein

mein Kind ist noch zu jung

Seite 4

Arbeitet dein Kind eher zu langsam? *

Nein

mein Kind ist noch zu jung

Fragt dein Kind oft nach oder fragt "was"? *

Nein

Findet dein Kind Abschreiben von der Tafel anstrengend? *

Nein

mein Kind ist noch zu jung

Leidet dein Kind an Reiseübelkeit, z.B. schlecht werden beim Autofahren? *

Nein

Verdreht dein Kind Buchstaben wie zum Beispiel b oder d oder schreibt in Spiegelschrift? *

Nein

mein Kind ist noch zu jung

Hat ihr Kind das Krabbeln ausgelassen? *

Nein

Sitzt ihr Kind gerne auf einem oder beiden Füßen? *

Nein

Schlingt dein Kind beim Schreiben seine Beine um die Stuhlbeine? *

Nein

mein Kind ist noch zu jung

Seite 4

Hat dein Kind Probleme einen Ball zu fangen? *

Nein

Hat dein Kind Probleme beim Schwimmen lernen, vor allem beim Brustschwimmen? *

Nein

mein Kind ist noch zu jung

Schaut dein Kind oft misstrauisch (Kopf geht nach unten, Blick geht von unten nach oben)? *

Nein

Hat dein Kind oft einen "hochnäsigen" Blick (Kopf ist im Nacken, Blick geht von oben herab)? *

Nein

Hat dein Kind Schwierigkeiten über eine längere Zeit still zu sitzen? *

Nein

Hat dein Kind einen schiefen Gang? *

Nein

War dein Kind über das Alter von 5 Jahren hinaus Bettnässer? *

Nein

mein Kind ist noch zu jung

Mag dein Kind keine enge Kleidung? *

Nein

Seite 4

Wirkt dein Kind oft unorganisiert und vergisst etwas? *

Nein

Neigt es zur Schwatzhaftigkeit, bzw. redet es übergebürlich viel? *

Nein

Kann sich dein Kind schlecht im Raum orientieren? *

Nein

Hat dein Kind gutes mündliches Wissen, kann dieses aber nicht zu Papier bringen? *

Nein

mein Kind ist noch zu jung

Hat dein Kind Schreibschwierigkeiten (vor allem bei der Schreibschrift)? *

Nein

mein Kind ist noch zu jung

Legt dein Kind beim Schreiben das Blatt im 90 Winkel vor sich? *

Nein

mein Kind ist noch zu jung

Hat dein Schwierigkeiten in Rechtschreibung, Grammatik oder Rechnen? *

Nein

mein Kind ist noch zu jung

Lässt dein Kind beim Lesen oft Buchstaben oder Wörter aus? *

Nein

mein Kind ist noch zu jung

Seite 4

Ist dein Kind leicht reizbar, schnell wütend? *

Nein

Fällt es deinem Kind schwer, beim Schreiben die Linie einzuhalten? *

Nein

mein Kind ist noch zu jung

Hat dein Kind Leseschwierigkeiten? (zu langsames/fehlendes Leseverständnis) *

Nein

mein Kind ist noch zu jung

Trägt oder trug dein Kind eine Zahnspange? *

Nein

mein Kind ist noch zu jung

Sind Zahnfehlstellungen zu erkennen / Gotischer Gaumen? *

Nein

Hat dein Kind einen übermäßig starken Speichelfluss? *

Nein

Hat dein Kind sehr lange Daumen gelutscht? *

Nein

Leidet dein Kind unter Nackenverspannung? *

Nein

Seite 4

Fällt es deinem Kind schwer eine feste Faust zu machen? *

Nein

Hält dein Kind den Stift verkrampft? *

Nein

Macht dein Kind beim Schreiben oder Malen Mundbewegungen oder beißt es die Zähne zusammen? *

Nein

Neigt dein Kind dazu auf Zehenspitzen zu gehen? *

Nein

Rollt dein Kind die Zehen immer wieder ein? *

Nein

Zieht dein Kind Strümpfe und Schuhe umständlich an? *

Nein

Drückt dein Kind den Stift bei Gebrauch stark auf? *

Nein

Hat dein Kind wenig Lust zu schreiben, ermüdet es sehr schnell beim Schreiben? *

Nein

mein Kind ist noch zu jung

Seite 4

Wenn sich dein Kind in Bauchlage auf die Unterarme stützt, den Oberkörper und Kopf anhebt, faustet es dann die Hände? *

Nein

Spricht dein Kind eher undeutlich? *

Nein

Seite 4

Vorname *

Name des Kindes

Alter

Nachname *

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Fragebogen frühkindliche Reflexe (Kinder)

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