Fragebogen Erwachsene | Nicole Gollan

Fragebogen frühkindliche Reflexe (Erwachsene)

Wenn du dich für eine Reflextherapie interessierst, hilft mir die Auswertung dieses Fragebogens dabei, mögliche Ursachen für die von dir erkannten Symptome zu erkennen. Bitte nimm dir fünf Minuten Zeit und fülle die folgenden Seiten des Fragebogen (ja/nein) aus.

Wenn Sie ein Mensch sind, lassen Sie dieses Feld leer.

Seite

Gab es bei deiner Geburt Schwierigkeiten (Nabelschnur, Zange, Saugglocke, Beckenendlage)? *

Nein

Wurdest du zu früh geboren? *

Nein

Wurdest du per Wunsch- / Notkaiserschnitt geboren? *

Nein

Bist du lichtempfindlich? *

Nein

Bist du geräuschempfindlich? *

Nein

Reagierst du stark auf unerwartete Berührung? *

Nein

Bist du überdurchschnittlich ängstlich oder hast du isolierte Ängste wie z.B. Prüfungsangst? *

Nein

Bist du leicht reizbar und wütend? *

Nein

Seite

Liebst du Routine? *

Nein

Hast du Schwierigkeiten mit der Atmung? *

Nein

Leidest du an Asthma, Allergien oder häufigen Infekten? *

Nein

Bist du leicht ablenkbar? *

Nein

Hast du eine geringe Stresstoleranz? *

Nein

Stresst dich direkter Augenkontakt? *

Nein

Leidest du an Diabetes Typ 1 oder Typ 2? *

Nein

Hast du Gleichgewichtsprobleme (an hohen Gebäuden hochschauen, oder in die Tiefe schauen)? *

Nein

Seite

Leidest du unter Reiseübelkeit? *

Nein

Neigst du zum Zehenspitzengang? *

Nein

Hast du eine eher gekrümmte Körperhaltung? *

Nein

Wirkst du oft unorganisiert und vergesslich? *

Nein

Hattest du einmal ein Schleudertrauma oder Sportunfall? *

Nein

Hast du einen eher staksigen Gang? *

Nein

Hast du Probleme beim Schwimmen (v.a. Brustschwimmen) oder beim Schwimmen lernen? *

Nein

Leidest du häufiger unter Schwindel? *

Nein

Seite

Hast du eine schlechte Raumorientierung? *

Nein

Hast du Orientierungsschwierigkeiten im Allgemeinen? *

Nein

Drehst du deine Hände im Vierfüßlerstand/Liegestütz nach außen und/oder überstreckst du dabei deine Ellbogengelenke? *

Nein

Leidest du unter "RestlessLegs" Syndrom (Zittern der Beine), wenn du am Tisch sitzt? *

Nein

Hast du das Gefühl, die Beine unter dem Tisch ausstrecken zu müssen, wenn du in der Schreibposition sitzt? *

Nein

Redest du übergebührlich viel und schnell? *

Nein

Schlingst du beim Sitzen deine Beine um die Stuhlbeine? *

Nein

Legst du beim Schreiben das Blatt im 90° Winkel vor dich oder drehst den Kopf zur Seite? *

Nein

Seite

Bist du kurzsichtig? *

Nein

Hattest du einen Bandscheibenvorfall an der HWS, BWS oder LWS? *

Nein

Hast du eine Beinlängendifferenz? *

Nein

Hast du einen Buckel? *

Nein

Hast du unspezifische und / Oder lang anhaltende Knie- oder Hüftprobleme? *

Nein

Leidest du unter häufigen und lang anhaltenden Wirbelsäulenbeschwerden (Rückenprobleme)? *

Nein

Vermeidest du enge Kleidung, engen Hosenbund, oder Gürtel? *

Nein

Leidest du unter Skoliose in der Brust oder in der LWS? *

Nein

Seite

Würdest du sagen, dass du tendenziell eher einseitige Körperprobleme hast? *

Nein

Hast du das Gefühl, eher schief zu gehen? *

Nein

Hast du Rechts - Links - Differenzierungsprobleme? *

Nein

Neigst du dazu, beim Steuern eines Autos oder beim Radfahren unabsichtlich in die Richtung der Kopfdrehung zu fahren? *

Nein

Hattest du einen Hörsturz oder häufiger Ohrenentzündungen? *

Nein

Leidest du unter Ischiasprobleme? *

Nein

Wurde bei dir eine Beckenschiefstellung festgestellt? *

Nein

Sitzt du gerne im Schneidersitz, oder auf einem Bein? *

Nein

Seite

Kannst du dich schlecht längere Zeit konzentrieren? *

Nein

Leidest du unter häufigen Schulter- und Nackenverspannungen? *

Nein

Stehst du oft auf der Innenkante der Füße und kannst das an der Abnutzung deiner Schuhe sehen? *

Nein

Stehst du oft auf der Außenkante deiner Füße und kannst das an der Abnutzung deiner Schuhe sehen? *

Nein

Sind deine Socken immer am großen Zeh durchgewetzt? *

Nein

Ist das Oberleder deiner Schuhe an der Stelle deines großen Zehs nach oben ausgewölbt? *

Nein

Hast du schwache Knöchel und neigst leiht zum Umknicken? *

Nein

Gehst du eher ungern oder fällt dir das Gehen eher schwer? *

Nein

Seite

Knirscht du mit den Zähnen oder trägst eine Aufbissschiene? *

Nein

Hast du Artikulationsprobleme (z.B. Lispeln)? *

Nein

Bewegst du beim Schreiben deine Zunge oder beißt du die Zähne zusammen? *

Nein

Kaust du an deinen Nägeln oder gerne auch mal am Bleistift? *

Nein

Isst du tendenziell eher mit offenem Mund? *

Nein

Drückst du beim Schreiben eher den Stift zu fest auf? *

Nein

Hältst du beim Schreiben den Stift verkrampft und nicht in der klassischen 3-Punkt-Haltung? *

Nein

Beobachtest du bei dir eine eher unkoordinierte Grob- oder Feinmotorik? *

Nein

Seite

Faustest du deine Hände beim Vierfüßlerstand oder im Unterarmstütz? *

Nein

Rollst du beim Gehen deine Zehen ein (entsprechend einer Greifbewegung)? *

Nein

Wurde bei dir LRS diagnostiziert? *

Nein

Wurde bei dir ADS / ADHS festgestellt? *

Nein

Hast du eine Gluten- und / oder Kaseinintoleranz? *

Nein

Hast du schon mal deinen KPU-Wert ermitteln lassen? Wenn ja, welcher Wert? *

Nein

Hast du generell einen hohen / schwachen Muskeltonus? *

Nein

Hast du einen Platt-, Senk- oder Spreizfuß? *

Nein

Seite

Leidest du unter einer Hüft- oder Knieathrose? *

Nein

Hast du Koordinationsprobleme ( z.B. Hand-Fuß)? *

Nein

Sind deine Hände und Arme stark angespannt oder hattest du bereits ein Kapaltunnelsyndrom? *

Nein

Hast du Schwierigkeiten beim Fangen und Werfen? *

Nein

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